상악대구치 근관와동형성 Part1
상악 제1대구치 근관 치료를 시작하려고 합니다.
숙련된 치과의사는 진단 후 마취하고 러버댐으로 치아를 격리하여 바로 근관 형성 과정에 착수합니다. 경험을 바탕으로 선택한 버는 교합면의 중심 혹은 구개측의 가장 큰 근관으로 진행하고, 버가 치수강을 통과하는 순간을 손끝으로 느낍니다. 와동의 형태를 확장하며 각 근관의 입구를 찾아 나서는 과정은 물 흐르듯 진행됩니다.
그러나...
때로는 근관의 석회화로 인해 예상치 못한 어려움에 부딪힐 수 있습니다. 아무리 깊게 들어가도 버에서 전달되는 감각은 없고, 현재 버의 정확한 위치를 파악하기 어려울 때 불안감이 밀려옵니다.
지금까지는 직관과 감각에 의존해 근관 치료를 해왔지만, 이제는 새로운 방법을 모색할 때입니다.
수치와 논리에 기반한 정보를 활용하여 근관 와동 형성에 접근해보려 합니다. 심지어 근관 치료 경험이 풍부한 치과의사들도 근관 입구의 위치나 형태를 정확히 예측하기 어려운 경우가 있습니다. 마치 치아 내부가 안개에 가려진 미로와 같이 느껴질 때도 있지요. 특히 상악 대구치의 MB2 근관은 치아마다 다양한 변이를 보이는 좋은 예입니다.
하지만, 이러한 안개를 걷어내고 객관적인 사실을 바탕으로 진료를 하면 임상기술의 발전을 이룰 수 있습니다. 최근의 MCT 연구와 CBCT의 활용을 통해, MB2 근관을 시각화하고 근관의 입구를 예측할 수 있게 되었습니다. 석회화로 인해 내부 근관을 찾는 것이 어렵더라도, 약간의 변이가 있다 해도 치아의 평균적인 형태는 크게 변하지 않습니다.
핸드피스를 들기 전에, 치아의 외형을 면밀히 살펴보며 내부 구조를 상상해보세요. 방사선 사진과 함께 정보를 종합하면, 상악 대구치에 존재하는 네 개의 치수각 위치를 더 잘 이해할 수 있습니다. 이 정보를 바탕으로 근관 치료의 첫 단추를 끼워보세요.
아래의 Dental EndoMaster에서 제공하는 이미지처럼 ...
이제 앞으로 진행한 근관치료의 기준면부터 정해봅시다. 임상에서 이 과정은 교합삭제에 해당합니다. Dental EndoMaster앱에서 찾기 쉬운 central pit을 교합 기준면으로 설정하기 권장합니다. 또한 간과했을 수도 있는 치아의 외형 크기와 높이를 한번 더 떠올려 보세요.
다음은 CEJ 라인을 찾아봅시다. CEJ 라인은 근관의 깊이정보를 제공하는 치아의 외부랜드마크 중 하나입니다. 그러나, 실제임상 현장에서는 거의 간과하고 있는 부분이기도 합니다.
CEJ 라인을 찾는 것은 근관의 깊이 정보뿐만 아니라 위치 정보를 제공합니다. 석회화 등으로 인해 근관 입구가 숨겨진 경우, CEJ 라인을 따라 조심스럽게 탐색하면 도움이 될 것입니다.
아래의 그림처럼 CEJ단면의 형태를 Dental EndoMaster를 통해 직접보세요. 그리고 그 이미지를 머리속에 넣어두고 어려움이 있을때 마법의 지팡이처럼 꺼내 사용해 보세요
자, 이제 본격적으로 근관와동의 입구를 찾아봅시다. 느낌이 아닌 정보를 이용할 것이기 때문에 가용한 모든 정보를 모아야 합니다. CEJ라인은 눈에 보이는 가장 좋은 정보입니다. 앞에서 언급 하였듯 CEJ외형을 근관입구 위치는 찾는 자료로 활용하면 됩니다. 또 다른 정보는 치근의 방향입니다. 치은에 가려서 보이지는 않지만, 치관의 형태로 치근의 방향을 유추 할 수 있습니다. Dental MirrorMaster 앱에서 치은의 투명도를 조절하여 치근의 방향을 익힐 수 있습니다.
이제 근관을 찾을 준비가 되었습니다. 그 전에 하나 더 알아야 할 정보로 일반적은 근관입구의 배치 형태입니다. 다음은 50개의 상악 대구치 근관입구의 위치를 겹쳐 놓았을때 평균적인 모양입니다. 대부분의 치아가 이 모양을 따르고 있습니다. 근관입구가 이루는 삼각형의 모양을 꼭 기억해 두세요
Canal orifice map을 용하여 근관찾기 참고 영상
MB근관입구와 DB 근관의 입구를 연결한 선이 CEJ라인과 평행함을 알 수 있습니다. Dental EndoMaster앱에서 CEJ라인을 보는 훈련을 하다보면 임상에서도 자연스럽게 CEJ를 참조하는 습관을 만들 수 있습니다.
임상에서 석회화 등으로 근관입구의 위치를 찾기 어려울 경우, 찾은 근관입구와 CEJ간의 상관관계를 이용하면 된다.
다음은 실제 환자의 경우인데 MB와 P 근관입구는 찾았는데 DB근관 입구의 위치를 찾기 어려워 의뢰된 경우입니다. 치수강의 심한 석회화로 근관의구의 위치는 잘 안보였지만 위에서 언급한 정보들을 이용하면 근관위치를 추정할 수 있습니다.
이제 근관와동 형성의 깊이와 방향을 정하는 과정이 남았습니다. 노령인구의 증가와 함께 근관의 석회화 등으로 버가 빠지는 느낌을 느낄 수 없는 경우도 많고, 계속 와동을 형성하지만 치수강의 흔적을 찾을 수 없는 경험을 하게 됩니다. 의심이 있을 때는 확인함으로써 원하지 않는 사고를 막을 수 있습니다. 임상에서는 방사선 사진을 촬영하여 확인하는 것이 좋습니다. 와동의 깊이에 대한 또 다른 참고 자료는 기존의 연구자료를 활용하는 것입니다.
이제 우리가 설성한 와동 형태를 확인해볼 차례입니다. 와동을 크게 형성하면 근관의 입구 위치를 찾기 쉽고, 기구의 조작을 편할게 할 수 있지만 치아가 약해질 것입니다.. 특히 치아는 교합면에서 CEJ쪽으로 진행할수록 taper 하게 면적이 줄어 교합면을 기준으로 와동을 형성하면 pericervical 부근에 남은 치질이 1mm 이하인 경우 많습니다. 이 상태에서 크라운을 위해 치아를 삭제하면 그 치아는 더욱 위태로워 질 것입니다.
지금까지 Dental EndoMaster를 이용한 근관입구를 형성 과정이었습니다.
다음 포스트에서는 형성한 근관와동을 분석해보겠습니다.
